Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik
adalah :
1. Pemeriksaan
fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam interval
waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada
pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun
pasien dalam keadaan koma)
4. Tehnik yang
digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan
dilakukan secara “Head to toe”
6. Pemeriksaan
dilakukan pada semua sistem tubuh.
1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
- Pola napas :
Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
- Bunyi napas:
Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
- Penurunan
atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau
fibrosis pada pleura.
- Rales
(merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan
oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli.
- Ronchi (dapat
terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha napas)
- Bentuk dada :
Perubahan diameter anterior – posterior (AP) menunjukan adanya COPD
- Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh,
dan kesimetrisannya.
-
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi
pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan
tube trakeostomi yang kurang tepat.
- Pada
observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot
interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada.
- Sputum.
Sputum yang
keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa
terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning
hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang
mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
- Selang oksigen
Endotrakeal tube,
Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar.
- Parameter pada ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 –
15 cc/kg BB.
Perubahan pada
uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan volume tidal
secara mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan
meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan
adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital
: Normal 50 – 60 cc / kg BB
Minute
Ventilasi
Forced
expiratory volume
Peak
inspiratory pressure
2. B 2 :
Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
- Irama jantung
: Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler
- Distensi Vena
Jugularis
- Tekanan Darah
: Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
- Bunyi jantung
: Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
· S1 :
Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup mitral dan trikuspid.
· S2 :
Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
pulmonal dan katup aorta.
· S3 : Dikenal
dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel.
- Murmur :
terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien
gangguan katup atau CHF.
- Pengisian
kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi perifer
: ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat
adanya hipoksia miokardial.
- PMI (Point of
Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis
midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien
hipoksemia kronis.
- Edema :
Dikaji lokasi dan derajatnya.
3. B 3 : Brain
(Persyarafan/Neurologik)
- Tingkat
kesadaran
Penurunan
tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan
PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan
sirkulasi cerebral.
Untuk menilai
tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan
Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan
untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen yang
dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal.
Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan
respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal,
sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur
lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak
ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari
berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti
keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan
tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya
hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan
tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan)
dan mortalitas (kematian).
Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal
dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari
vital sign.
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan
untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau
tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal
yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan
dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi
kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…,
bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan
dalam simbol E…V…M…
Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Refleks pupil
- Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
- Ukuran pupil
(kanan dan kiri; 2-6mm)
- Dilatasi
pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan
atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan
respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil
dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.
4. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi
Uri/Genitourinaria)
- Kateter urin
- Urine :
warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
- Penurunan
jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya
perfusi pada ginjal.
- Distesi
kandung kemih
5. B 5 : Bowel
(Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
- Rongga mulut
Penilaian pada
mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukan adanya dehidarsi.
- Bising usus
Ada atau
tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi
abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat
terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal
dan nasotrakeal.
- Distensi abdomen
Dapat
disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa
adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat
perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan
saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster,
penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya
pemasukan makanan.
- Nyeri
- Dapat
menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
- Pengeluaran
dari NGT : jumlah dan warnanya
- Mual dan
muntah.
6. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen)
- Warna kulit,
suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan
menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan
membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan
rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang
menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna
kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan
aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien
dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,.
Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien
yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan
jalan napas dan suktion yang tidak steril.
- Integritas
kulit
- Perlu dikaji
adanya lesi, dan dekubitus
bermanfaat banget gan postingannya :) boleh tau sumbernya dari mana ya gan. thanks
BalasHapusBermanfaat
BalasHapuskak, health of commuty yg sumber ya
Hapus